Jak se připravit k porodu, aby nevzniklo poranění hráze
Poranění porodních cest během porodu je bohužel častým vedlejším efektem narození miminka. Někdy k poranění dochází samovolně - v tom případě mluvíme o ruptuře (natržení) hráze, někdy lékaři rozhodnou o provedení nástřihu hráze- epiziotomii. Oběma situacím je ale možné v mnoha případech předejít. Jaké jsou možnosti prevence poranění se dozvíte v tomto článku.
V první řadě je dobré věnovat pozornost výběru porodnice. Napříč porodnicemi se v ČR totiž značně liší procento případů, kdy je nástřih hráze prováděn. Celkově se porodnice také liší svým přístupem a možnostmi vedení porodu, které nabízejí (možnost porodu do vody, porod s porodní asistentkou apod). V ČR je bohužel provedení nástřihů hráze stále nadužíváno, dle WHO by mělo být indikováno cca u 10% vaginálních porodů. U nás se v roce 2020 se pohybovalo procento provedených epiziotomií průměrně okolo 40%, což je stále poměrně vysoké číslo, naštěstí tendence je klesající.
Porodnici už máme - co je možné ovlivnit dál?
Poranění hráze je možné předejít několika způsoby. Některé techniky se provádějí ke konci těhotenství jiné až přímo u porodu. Ideální je samozřejmě kombinovat obojí. V těhotenství se nabízí cvičení pánevního dna a příprava v rámci fyzioterapie, včetně manuálního uvolnění pánevního dna před porodem. Doma je možno provádět masáže hráze. Další možností je použití nafukovacích pomůcek pro pánevní dno (Aniball apod). S přípravou porodních cest také může pomoci vaginální napářka. Vše si nyní více postupně probereme.
FYZIOTERAPIE JAKO PŘÍPRAVA K PORODU
Fyzioterapeut může celkově zkontrolovat pohybový aparát ženy, uvolnit bolestivé a stažené svaly, mobilizovat klouby při kloubních blokádách a celkově poradit ženě se cvičením. V těhotenství řeší také dechové obtíže, může uvolnit hrudník a pomoci zlepšit dechový stereotyp ženy. Můžeme se také zaměřit na dýchání vhodné k porodu i v konkrétních porodních polohách.
Pokud miminko není v posledních týdnech těhotenství v ideální pozici pro porod (tj. poloha koncem pánevním nebo zadní pozice miminka), zkušený fyzioterapeut může také poradit, jak miminku pomoci do optimální pozice.
Specializovaný fyzioterapeut také může před porodem provést i ošetření svalstva pánevního dna, a to jak zevně, tak i přes pochvu či konečník. Tím se normalizuje napětí svalstva pánevního dna, odstraňují se svalové triggerpointy a současně je možné mobilizovat kostrč, aby při porodu dokázala svým pohybem zvětšit pánevní východ. Při tomto ošetření také můžeme zkontrolovat, zda žena umí svalstvo pánevního dna správně aktivovat a zapojit, ale zejména uvolnit. Můžeme také nacvičit souhru, kdy pánevní dno je uvolněné a současně žena zkouší do relaxovaného dna zatlačit, což je mechanismus, který se uplatňuje přímo při porodu. Také můžeme ženě vysvětlit, jak má po porodu svalstvo pánevního dna opět posílit, případně vysvětlíme a ukážeme, jak provádět masáž hráze. Toto vnitřní ošetření však není nutné provádět vždy- je to pouze jedna z možností a doporučené je zejména, pokud žena měla hráz poraněnou při předchozím porodu, nebo popisuje obtíže s některou z funkcí pánevního dna (inkontinence moči, bolesti při pohlavním styku, bolesti kostrče apod.).
MASÁŽE HRÁZE
Masáž hráze se provádí s cílem zlepšit elasticitu hráze pravidelným masírováním. Je doporučováno masáž provádět od ukončeného 34.týdne, a to nejlépe každý den. Žena si může masáž provádět sama nebo masáž může dělat partner. Masáž nebývá příliš příjemná, ale neměla by být bolestivá. Provádí se v pohodlné poloze- např. na zádech s pokrčenými koleny resp. v polosedě. K masáži je vhodné použit olej přímo k tomu určený.
TIP MFM: Na masáž hráze před i porodu můžeme vřele doporučit Naydaya Vaginální masážní olej či Lip Intimate Care Intimní balzám. Oba produkty jsou 100% přírodní a byly vytvořeny speciálně pro intimní partie ženy.
Samotná masáž se provádí palci (pokud žena masíruje sama), či ukazováčky (pokud masíruje partner), kdy se snaží lehce roztáhnout hráz do stran nebo směrem ke konečníku, přičemž musí cítit určité napětí. V tomto napětí se setrvá 1-2 minuty. Dále se provádí pomalá masáž dolní poloviny pochvy (hráze) polokruhovým pohybem (cca minutu). Při masírování se žena snaží mít uvolněné pánevní dno, a je dobré zaměřit se na pomalé hluboké dýchání. Po 1-2 týdnech by se měl dostavit pocit větší elasticity a menšího dyskomfortu při provádění masáže. Masáž se někdy doporučuje provádět i přímo u porodu, ale ženám bývá velmi nepříjemná, a dle dostupných studií nebyl prokázán významný efekt na snížení rizika poranění hráze.
ANIBALL, EPI-NO
Používání je doporučeno od ukončeného 36. týdně těhotenství (tzn. 37+1tt). Pomůcka slouží k uvědomění si svalů pánevního dna, jejich protažení, nácviku vědomého uvolnění a při používání si žena může vyzkoušet různé porodní polohy, ve kterých se snaží balonek pozvolna vytlačit. Lepší vědomí vlastního pánevního dna a schopnost ho uvolnit má za cíl usnadnit porod a mělo by předcházet porodním poraněním a vzniku poporodní inkontinence (úniky moči). Při používání se také žena psychicky připravuje na porod, což může snížit její obavy a naučí se, kam by měla směřovat tlačení, aby došlo k vypuzení balonku.
Balonek by měly používat pouze zdravé ženy s průběhem těhotenství bez komplikací, a ženy, které nemají poruchu vnímání bolesti a neužívají dlouhodobě léky proti bolesti. Velmi důležitá je při používání důkladná hygiena a desinfekce přístroje i rukou.
Aniball je vhodné používat 1x denně, postačí cca 10 minut. Balonek se zavede do pochvy v libovolné poloze, nafoukne se do pocitu mírného tlaku, nikoliv však přes bolest. Následně se nechá 1-10 minut nafouknutý. Pokud balonek používáte s cílem protažení tkání, je vhodné jej při každém cvičení nafouknout vždy o něco více, nikdy však přes pocity bolesti, pouze do pocitu mírného tlaku. Tyto praktiky s sebou ale mohou nést riziko poranění hráze již před porodem, pokud se žena snaží balonek nafouknout co nejvíce - toto cvičení tedy příliš nedoporučuji. Vhodnější je použití s cílem, aby si žena vyzkoušela, v jaké pozici se jí nejlépe balonek podaří vytlačit. Toto je vhodné provádět s balonkem, který je nafouknutý jen mírně. Je nutné vždy balonek rukou přidržovat a lehce jej rukou tlačit zpět, aby nedošlo k jeho příliš rychlému vypuzení. Při tom je také vhodné zaměřit se na schopnost relaxace pánevního dna současně s lehkým tlačením a pomalým výdechem přes mírně pootevřená ústa.
VAGINÁLNÍ NAPÁŘKA
Dalším z možných způsobů, jak zlepšit pružnost měkkých tkání oblasti pánevního dna, je vaginální napařování. Je doporučováno od 38. týdne gravidity. K napářce je vhodné používat směs bylin, které jsou vhodné pro předporodní napařování. Tyto bylinky se 10 minut povaří ve 2 litrech vody, nechají se pak chvíli odstát a následně se umístí pod napařovací stoličku (případně do WC mísy, nebo se dá využít doma vyrobená obdoba napařovací stoličky). Žena si pak nad napářku sedne bez spodního prádla a zabalí se do deky. Napařování by mělo být příjemné. Takto žena sedí 10-40 minut. Doporučuji začít s 10 minutami a postupně dobu prodlužovat, pokud je to ženě příjemné. Následně je vhodné ještě chvíli si odpočinout v posteli a nechat účinky doznít. Napářka se v některých porodnicích používá také při první době porodní. Používá se proto, že pomáhá proti bolesti a také pomáhá uvolnit a nahřát oblast hráze, která se díky tomu stává poddajnější. Může také pomoci s otevřením děložního hrdla.
PORODNÍ POLOHA
Volba porodní polohy také může ovlivnit, zda poranění hráze vznikne, či nikoliv. Nejméně vhodnou polohou pro porod je poloha v polosedě/ vleže na zádech s pokrčenými koleny, která je v ČR bohužel nadále velmi často využívána. V této poloze jednak není možný pohyb kosti křížové (protože si na této kosti žena leží), který je v mechanizmu porodu velmi důležitý. Lékaři v této poloze také častěji prováději nástřih hráze, a na hráz je zde vyvíjen větší tlak hlavičky i vlivem gravitace. Dítě je navíc v této poloze nutné vytlačit porodním kanálem proti gravitaci, takže celkově má tato poloha mnoho nevýhod. Z dostupných studií vyplývá, že stran prevence poranění hráze je pro ženy je nejvíce vhodná poloha vleže na boku či poloha vestoje, a dále je z hlediska poranění protektivní porod do vody. Porod do vody je u nás možný pouze v několika málo porodnicích. Přínos porodu do vody spočívá zřejmě v kombinaci působení tepla na měkké tkáně a fakt, že při porodu do vody se neprovádí nástřih hráze. Proto ženy, které do vody rodí, mívají hráz častěji bez poranění. U porodů všeobecně je však nutno přihlížet k mnoha dalším okolnostem – zejména aktuálnímu zdravotnímu stavu miminka i maminky, polohy miminka a také fyzické kondici rodící ženy. V tomto článku zmiňuji pouze vliv porodní polohy na poranění hráze.
TEPLÉ OBKLADY (KOMPRESY)
Tato technika funguje díky teplu a jeho příznivého vlivu na poddajnost a pružnost měkkých tkání. Obklady se přikládají přímo na oblast hráze a to v momentě, kdy se začíná prořezávat hlavička miminka. Používá se několik vrstev látky či porodnická vložka, která se namáčí do horké vody (38-45°C), poté se vyždímá a následně se přikládá na hráz při kontrakcích. Mezi kontrakcemi se znovu namáčí, aby byla udržena požadovaná teplota. Tato metoda je účinná, nicméně není zatím běžně používaná. Je tedy vhodné se předem domluvit s porodní asistentkou.
DÝCHÁNÍ U PORODU A TLAČENÍ
Dýchání hraje při porodu velmi důležitou roli, protože zabezpečuje okysličení krve těla rodící ženy, ale i miminka. Z dostupných studií se ukazuje, že není vhodné řízené dýchání, kdy personál ženě říká, jak má dýchat, nebo kdy má tlačit. Vhodnější je, když se žena řídí vlastními pocity a tlačí a dýchá podle své potřeby. Je však vhodné se na kurzech předporodní přípravy nebo na fyzioterapii seznámit s dechovými technikami a naučit se různé typy dechů. Například pomalé hluboké dýchání má výrazný protibolestivý efekt, takže dechové techniky spolu s relaxačními technikami mohou být velmi užitečné pro hladký průběh porodu.
Stran tlačení se u porodu ženy často instruují k používání tzv. Valsalvova manévru- tj. nádech, zádrž dechu a usilovné tlačení se zadrženým dechem. Ve několika studiích však bylo prokázáno, že tento způsob tlačení častěji vede k poranění hráze. Proto je vhodnější volit jen klidné dýchání, nebo tlačit s jemným dlouhým výdechem s pootevřenými ústy. Samozřejmě je však nutno přihlížet k aktuálnímu stavu nenarozeného miminka, jehož zdraví je vždy nadřazeno případnému vzniku poranění hráze ženy, proto i usilovné tlačení s použitím Valsalvova manévru je na místě při tzv. tísni plodu, aby bylo vytlačení miminka co nejrychlejší.
Přeji Vám, aby byl Váš porod takový, jaký si přejete. Závěrem bych chtěla říci, že i pokud poranění či nástřih hráze i přes Vaše snahy vznikne, nemusí to znamenat tragédii. I s velkým poraněním je možné následně pracovat a zachovat či obnovit optimální funkci pánevního dna. O porodnickou jizvu je ale nutné pečovat a masírovat ji. O tom, jak na to, si rozebereme v následujícím článku. Pokud by po šestinedělí poranění stále bylo bolestivé, neváhejte vyhledat specializovaného fyzioterapeuta. Obvykle se po ošetření brzy dostaví zlepšení.
Líbil se vám Elišky článek? Přečtěte si i její předchozí článek: Cvičení pánevního dna v těhotenství a po porodu - Ucelený rádce od gynekologické fyzioterapeutky.
Autorkou článku je Mgr. Eliška Mertelíková (dříve Burianová), která
Největší smysl vidí v možnosti kontinuální péče, kdy ženu pomáhá na těhotenství připravit, následně ji těhotenstvím provází a snaží se vyřešit její obtíže. Může pomoci s přípravou na porod, a pokud je potřeba, řeší také poporodní obtíže jako je diastáza, poranění hráze či jizva po císařském řezu.
Věnuje se také pacientkám s endometriozou, bolestivou menstruací či bolestivým pohlavním stykem, bolestmi kostrče atp.
Velký smysl vidí také ve spolupráci s gynekology, porodními asistentkami a dulami.